ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЯ ПТСР У ЛИЦ ПРИНИМАВШИХ УЧАСТИЕ В БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЯХ

ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЯ ПТСР У ЛИЦ ПРИНИМАВШИХ УЧАСТИЕ В БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЯХ
Подчасов Евгений Викторович, к.психол.н., преподаватель кафедры практической психологии ХНПУ имени Г.С.Сковороды
Ломакин Геннадий Иванович, заместитель председателя Харьковского городского Союза ветеранов Афганистана по работе с инвалидами, участник боевых действий в Афганистане.
В данной работе проанализированы и рассмотрены современные научные подходы к посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР), причины формирования и особенности его проявления у лиц, принимавших участие в боевых действиях; обозначены основные направления социально-психологической работы с данной категорией граждан, с целью их успешной адаптации к условиям мирной жизни.
Ключевые слова: участники боевых действий, боевой стресс, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), адаптация, реадаптация.

Исследование проблем посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) становится все более актуальным не только в медицинском, но и в социально-психологическом аспекте. Это связано, прежде всего, с тенденцией к росту частоты и выраженности последствий современных катастроф, вооруженных конфликтов и локальных войн. Проблема урегулирования последних, помимо политической, имеет и социально-психологическую сторону – сторону участия в них граждан тех или иных стран. Как и любой конфликт или критическая ситуация, вооруженные конфликты не обходятся без осложнений, которые не заканчиваются с окончанием конфликта или выходом из участия. Эти осложнения достаточно долго сопровождают социум и личность уже в условиях бесконфликтной, мирной жизни, создавая ряд трудностей, которые невозможно проигнорировать или решить односторонне. Наиболее ярко подобные осложнения можно наблюдать у людей непосредственно принимавших участие в вооруженных конфликтах и стоящих перед необходимостью адаптации уже теперь к мирным условиям.
Это и обуславливает изучение психологического состояния и особенностей проявления ПТСР у людей прошедших через вооруженные конфликты, с целью их реадаптации к условиям мирной жизни, сохранения здоровья и трудоспособности. ПТСР у военнослужащих возникает, как правило, после воздействия травмирующих психику условий боевой обстановки и, более того, может возникнуть внезапно через долгие годы на фоне общего благополучия. Мировая статистика показывает, что каждый пятый участник боевых действий при отсутствии каких-либо физических повреждений страдает нервно-психическими расстройствами, а среди раненых и калек – каждый третий. Исследования так называемого боевого стресса (В.Г. Василевский, А.Б. Довгополюк, Г.А. Растовцев, Т.Б. Дмитриева, Е.М. Епачинцева, С.В. Литвинцев, Е.В. Снедков, Г.Н. Тимченко, Г.А. Фастовцев, А.Н. Харитонов и др.) показали, что боевые ПТСР более многообразны и часто бывают более продолжительными, чем ПТСР мирного времени из-за кумулированных (накопленных) в душе, в памяти, многократно пережитых ужасов войны, физического и психического перенапряжения, горя утрат, сопереживания с ранеными. Так, в ходе и по окончании боевых действий США во Вьетнаме, американцев поражала массовая неадекватность поведения вернувшихся ветеранов. Статистические данные говорят, что во время войны во Вьетнаме погибло 58226 американских граждан. После же возвращения с войны покончили с собой в три раза больше ветеранов, чем погибло; треть заключенных в американских тюрьмах тогда были участниками войны во Вьетнаме [6]. На территории СНГ выборочные клинические работы определяют показатель ПТСР среди ветеранов афганской войны в 30%. Профессора И.Б. Ушаков и Ю.А. Бубеев приводят более конкретные данные: «рассматривая отдаленные последствия боевого стресса следует сказать, что до 55% комбатантов (участников боевых действий), участвовавших в локальных войнах последних десятилетий, в последствии страдают ПТСР» [12; С.10-12]. По данным Харьковского Союза ветеранов Афганистана, в «афганской» войне приняло участие 13500 жителей области, погибло 242. За послевоенный период умерло 1200, покончило жизнь самоубийством 56 человек. В целом же, после «афганской» войны умерло от ран и заболеваний впятеро больше ее участников, чем погибло, количество инвалидов увеличилось втрое! И хотя на данный момент нет полных данных по современным конфликтам, можно предположить, что ситуация существенно не отличается.
Таким образом, актуальность поднятой темы определяется социальной ситуацией, складывающейся в обществе и острой потребностью ветеранов боевых действий в социальной защите, социально-психологической реабилитации и поддержке.
Целью данной работы является выделение и анализ особенностей проявления ПТСР у участников боевых действий, обозначение ключевых факторов, влияющих на успешность их адаптации к условиям мирной жизни, с определением путей психологической помощи таким людям.
Предмет анализа это психологические последствия участия в боевых действиях, которые проявляются в виде психической травмы боевого стресса и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), как последствия.
В отличие от острой стрессовой реакции ПТСР возникает не в момент стрессового события, а в отдаленные сроки — после выхода человека из стрессовой ситуации. Впервые психологические изменения у людей, переживших ту или иную экстремальную ситуацию, были описаны Да Коста в его работе "О возбуждённом сердце" (1871 г.) у солдат во время Гражданской войны в Америке. Они были названы «синдром солдатского сердца» [8]. В 1941 г. в одном из первых систематизированных исследований А. Кардинер назвал это явление «хроническим военным неврозом». Он считал, что военный невроз имеет как физиологическую, так и психологическую природу. Им впервые было дано комплексное описание симптоматики: возбудимость и раздражительность; безудержный тип реагирования на внезапные раздражители; фиксация на обстоятельствах травмировавшего события; уход от реальности; предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям. В след за ним, американский психолог Фиглей (1978) описывает «поствьетнамский синдром», для которого характерны повторяющиеся навязчивые воспоминания, часто приобретающие форму ярких образных представлений – флэш-бэков (flashbacks) и сопровождающиеся угнетением, страхом, сомато-вегетативными расстройствами. У вьетнамских комбатантов были выявлены состояния отчуждения и безразличия с утратой обычных интересов, повышенная возбудимость и раздражительность, повторяющиеся сновидения «боевого» характера, ощущения собственной вины за то, что они остались живы [7]. Война во Вьетнаме послужила мощным стимулом для исследований американских психиатров и психологов, был накоплен значительный материал о психопатологических и личностных расстройствах у участников войны. Фундаментальные исследования ПТСР в России проведенные профессором Н.В. Тарабриной и сотрудниками показали, что «после воздействия боевого травматического психологического стресса участникам боевых действий приходится фактически заново воссоздавать в условиях мирной жизни структуру своего субъективного жизненного пространства, в том числе и структуру самоотношения, самооценки и смысложизненных ориентаций» [4; С. 91]. Также ею разработан метод диагностики глубины и опасности этих расстройств [11; С. 67-77].
В 1980 г. М. Горовиц предложил выделить его в качестве самостоятельного синдрома, назвав его «посттравматическим стрессовым расстройством». В дальнейшем группа авторов во главе с М. Горовицем разработала диагностические критерии ПТСР, принятые сначала для американских классификаций психических заболеваний (DSM-Ш и DSM-Ш-R), а позже – для МКБ-10, где ПТСР сокращенно описано в рубрике F 44.88. Согласно МКБ-10 вслед за травмирующими событиями, которые выходят за рамки обычного человеческого опыта, может развиваться посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), что приводит к патологическим изменениям личности комбатантов, частичной или полной их дезадаптации в условиях мирного времени.
Ярким отличием «боевого стресса» является то, что на войне человек является не только свидетелем насилия, но и его активным участником; и то, и другое служит источником травматических переживаний [7]. Психотравмирующие факторы воздействуют не только на психику воина, но и на весь организм в целом. Страх, вызванный боевой обстановкой, подавляется ценой большого нервного напряжения, а достигнутое равновесие часто нарушается дополнительным воздействием соматического характера. Анализ «афганской» войны показал, что порядка трети участников перенесли такие заболевания, как «желтуха», малярия, заболевания желудочно-кишечного тракта и другие. Но все-таки в качестве одного из основных последствий воздействия стресс-факторов на личность рассматривается психическая травма. При этом в основе психической травмы могут лежать осознаваемые и неосознаваемые изменения в физиологической, эмоциональной, когнитивной (интеллектуальной) и поведенческой составляющих системы регуляции [1]. Именно это и наблюдается в случае со стресс-фактором участия в боевых действиях, где помимо физиологических факторов, если не ярче действуют психологические (искажение инстинкта самосохранения, сферы мотивов и ценностей и т.д.). Но если непосредственно в обозначенной стрессовой ситуации данные изменения можно считать нормой, то в мирной жизни они зачастую вызывают дезадаптивные реакции. Этими несоответствиями и порождается посттравматическое стрессовое расстройство.
Причины формирования боевого стресса многочисленны. Это - ужасы войны, страх быть убитым, раненным, физическое и психическое перенапряжение, нарушение режимов жизнедеятельности, болезни, травмы и ранения, неопределенность и дефицит информации, необычность ситуации, отсутствие в прежнем опыте запаса возможных ответных реакций [8]. Немаловажное значение имеют также и социокультурный контекст, популярность войны, фактор социальной поддержки [10]. Сознание бессмысленности войны, специфический комплекс виновности понижает психическую устойчивость и сопротивляемость стрессам.
Важными, приобретаемыми во время войны, изменениями личности являются: обостренное чувство справедливости, поддержки, ранимость, гипотимия, тревожность, аффективная нестабильность, настороженность, импульсивность и подозрительность, склонность к уединению, чувство опустошенности, напряженность межличностных отношений, постоянная готовность к реактивным образованиям, взрывам ярости, самоповреждениям [2]. Эти изменения трактуются как «синдром выживания», или апатичная депрессия. После возвращения с войны остаются привычка оценивать окружающее с точки зрения потенциальной опасности [1]. Страх, тревога, ощущение своей уязвимости зачастую преодолеваются и компенсируются защитным механизмом агрессивного и диссоциального поведения.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс, способный вызвать психические нарушения. Для возникновения ПТСР необходимо, чтобы человек испытал действие стрессора выходящего за рамки обычного человеческого опыта и способного вызвать дистресс [7]. К такого рода стрессорам и относятся: серьезная угроза для жизни или физической целостности, вынужденное убийство человека, серьезное физическое повреждение (ранение), смерть или калечащее ранение сослуживца [3]. Воздействие экстремального такого стрессора приводит к манифестации ПТСР.
Единой теории патогенеза посттравматических стрессовых расстройств нет. Потому многие исследователи и клиницисты, основываясь на разных гипотезах, предложили различные психологические и иные модели: психодинамическую, когнитивную, психосоциальную, психобиологическую, условнорефлекторную и другие. Причина не только в сложности посттравматического стресса, но, и в том, что под его многоликостью происходят разные адаптивные и дезадаптивные процессы. Так, анализируя ПТСР Е.О. Александров опирается на разработанную в середине 80-х годов 20- века дифференциацию развернутой картины стресса на субсиндромы: эмоционально-психологический, вегетативный, когнитивный и социально-психологический. Также интересны подходы к пониманию сущности ПТСР с учетом психоанализа, трансовой и диссоциативной теории, гипотезы о травматическом импринте, теории формирования патологических ассоциативных эмоциональных сетей [5].
Практика показывает, что симптомы ПТСР могут появиться как сразу после пребывания в травматической ситуации, так и могут возникнуть спустя много лет – в этом особая каверзность посттравматического стрессового расстройства. Описаны случаи, когда у ветеранов Второй мировой войны симптомы ПТСР проявились спустя сорок лет после ее окончания.
К основным симптомам синдрома ПТСР относятся: нарушение сна; патологические воспоминания (навязчивый возврат); неспособность вспомнить - амнезия на некоторые события (избегание); сверхчувствительность (повышенная бдительность); сверхвозбудимость (неадекватная сверхмобилизация) [8]. Особое место среди ПТСР реакций занимают внезапные повторные переживания событий, происходивших в боевой обстановке, которые сопровождаются как бы «включением» из настоящего – флэшбэк-эффекты, механизм развития которых хорошо описан с помощью теории ассоциативных сетей. Эти выраженные первичные симптомы ПТСР проявляются практически у всех ветеранов длительное время после войны.
Ко вторичным симптомам ПТСР, наблюдаемым у пациентов многие годы, относят: депрессию, тревогу, импульсивное поведение, алкоголизм (токсикоманию), соматические проблемы, нарушение чувства времени, нарушение Эго-функциониования [9]. Наблюдается снижение общего состояния здоровья, со слабостью, снижением работоспособности, головными болями и в области сердца, сексуальными расстройствами, нарушениями сна, фобическими реакциями, а у инвалидов дополняется проблемами, связанными с полученными ранениями и травмами.
Психологические последствия участия в боевых действиях приводят к тому, что в условиях уже мирного времени, из-за повышенного чувства справедливости, повышенной тревожности, взрывных реакций, периодически возникающих депрессивных состояний, у ветеранов нарушается социальное взаимодействие, возникают семейные проблемы (наблюдается большое количество разводов, неспособность вступить в брак), наблюдаются серьезные проблемы с трудоустройством. Все это крайне негативно сказывается на их интеграции в общество и требует реадаптационных мероприятий.
Среди других социально-психологических явлений, наблюдающихся у ветеранов войн можно отметить ощущение заброшенности, недоверие к другим людям, неспособность говорить о войне, потеря смысла жизни, неуверенность в своих силах, неспособность быть открытым в общении с другими, тревожность, потребность иметь оружие, неприятие ветеранов других войн, негативное отношение к представителям власти, желание выместить злость за то, что был послан на войну и за все, что там происходило; потребность участвовать в опасных «приключениях»; терзание вопросом о том, почему погибли твои друзья, а не ты и многие другие.
Это приводит к конфликтам, вспышкам гнева, агрессии, злоупотреблению алкоголем и наркотиками. Так, только в 2010 году, за особо тяжкие преступления (разбой, грабежи, убийства) в колониях г. Харькова находились 39 «афганцев». Одним из последствий ПТСР реакций являются мысли о самоубийстве, которые в некоторых случаях заканчиваются реальным их осуществлением.
Говоря о личном опыте, то, что помогало на войне выжить, например постоянная готовность к опасности – сверхбдительность и сверхконтроль, в реалиях мирного времени превращаются в излишнюю подозрительность и недоверие к окружающим, вызывают чувство непонимания и обиды, приводят к постоянным семейным ссорам, вводят в депрессивные состояния. И лишь спустя долгие годы, после работы с психологами и социальной активности, можно с уверенностью констатировать, что улучшилось как психологическое состояние, так и взаимопонимание и отношения в семье, с окружающими.
Подводя итоги, можем говорить, что связанные со стрессом во время военных действий психические расстройства являются одним из главных внутренних барьеров на пути адаптации ветеранов к обычной жизни. После возвращения к мирной обстановке на уже имеющееся, связанное с войной ПТСР, наслаиваются новые расстройства, обусловленные стрессами, связанными с социальной дезадаптацией. Ветераны подходят к мирной жизни с фронтовыми мерками и переносят военный способ поведения на мирную почву; у них особым образом соединяются способы поведения, сформировавшиеся под воздействием стресс-факторов боевой обстановки, и прежние (довоенные) способы поведения.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что посттравматический синдром участников военных локальных конфликтов является личностным кризисом со всеми присущими ему признаками, а, значит, как и любой психологический личностный кризис, нуждается в коррекции, терапии.
Преодоление индивидом психотравмирующего воздействия стрессоров боевой обстановки зависит от трех факторов: характера психотравмирующих событий, индивидуальных характеристик ветеранов и особенностей условий, в которые ветеран попадает после возвращения с войны. Взаимодействие этих трех факторов с процессом когнитивной переработки психотравмирующего опыта (сочетание избегания воспоминаний с периодическим их повторением) приводит либо к росту психического напряжения, либо к постепенной ассимиляции психотравмирующего опыта. В результате возможны два исхода: психическая «рестабилизация» или возникновение ПТСР.
Анализируя эти факторы, можем говорить о том, что на первый из них мы повлиять не в состоянии, а вот влиять на условия, в которые попадает ветеран, можно. Воздействуя и изменяя их, возможно, положительно изменять и индивидуальные характеристики ветерана. И в этом состоит особенность реабилитационных мероприятий и социально-психологической работы по успешной реадаптации участников боевых действий в мирных условиях. Комплекс реадаптационных мероприятий, должен включать в себя: информирование ветеранов и членов их семей о системе поддержки участников боевых действий; необходимости ежегодной профилактики здоровья; индивидуальную (точечную) работу, которая включает организацию посещений ветеранов на дому, особенно в периоды кризисных состояний, психологическое консультирование; вовлечение в социальную активность и общественно-полезную деятельность; предоставляемых им со стороны государства льготах и возможностях их реализации; работа с представителями власти; проведение семинаров и круглых столов; привлечение СМИ и т.д..
Не менее значимое влияние, чем медицинская и социально-психологическая реабилитация, на адаптацию участников оказывает опыт Союзов ветеранов. Здесь, как ни в каком другом месте, накапливается тот жизненно необходимый опыт, в котором так нуждается каждый из них. Сюда приходят со своими проблемами, житейскими и психологическими, финансовыми неурядицами и многим другим. Здесь можно, ни чего не опасаясь, поделиться своими сомнениями, горем и радостью, не боясь излить душу, найти поддержку и взаимопонимание, а главное разрядить внутреннюю напряженность, обрести уверенность в себе и собственных силах.
По мнению ряда специалистов, полное избавление от ПТСР невозможно, его признаки имеют тенденцию не только сохраняться продолжительное время, но и нарастать, а также проявляться внезапно на фоне внешнего благополучия. Состояние ветерана можно улучшить только с помощью системы реабилитационных мероприятий, которые направлены не только на коррекцию острых проявлений на начальном этапе адаптации, но и на профилактику возможных отсроченных эффектов. Тем более что течение ПТСР зачастую волнообразное и практически невозможно просчитать пики проявлений постстрессовых расстройств.
В большинстве случаев, особенно при комплексном воздействии, применении системы специальных мероприятий, наблюдается выздоровление. Если же пустить процесс адаптации (реадаптации) участников боевых действий на самотек, то возможно и затяжное течение с нарастающей психопатизацией, эпизодами антисоциального поведения, алкоголизацией, наркотизацией.
Многолетняя практика работы в Союзе ветеранов Афганистана показывает, что применение психологических воздействий и социальных мероприятий, при понимании глубинной сущности личностных психологических барьеров, стоящих на пути участников боевых действий к их успешной интеграции в общество, дает свои положительные результаты.
Таким образом, обозначим, что практическая направленность и перспективы данной работы состоят в систематизации теоретических и практических данных, изучении особенностей проявлений отдельных симптомов ПТСР у участников боевых действий; в разработке моделей, методов и способов коррекции и профилактики при организации мероприятий психосоциальной работы, реабилитации и реадаптации лиц пострадавших в экстремальных стрессовых ситуациях; определении уровня их эффективности.
Литература
1. Абдурахманов Р.А. Психологические трудности в общении, их коррекция у ветеранов боевых действий в Афганистане. Дисс. канд. психол. наук. - М.: ВПА, 1994. - 223 с.
2. Белинский А.В., Иванов В.Н., Голов Ю.С., Лямин М.В. Результаты медико-психологической реабилитации участников боевых действий // Актуальные проблемы медицинской реабилитации: Сборник научных трудов / Под редакцией Иванова В.Н., Голова Ю.С., Щеголькова А.М. - Т. 3. - М.: Изд. 6 - ЦВГК МО РФ, 1998. - С. 187.
3. Захаров В.И., Стрельников А.А., Цыган В.Н. Клинико-патофизиологические особенности периода реабилитации у раненых // Общая патология боевой травмы. - СПб, 1994. - С. 140-147.
4. Зеленова М. Е., 2005. Исследования смысложизненных ориентаций у ветеранов боевых действий в Афганистане// Боевой стресс: Механизмы стресса в экстремальных условиях. Сб. научных трудов симпозиума, посвященного 75-летию ГНИИИ ВМ, М.: Истоки. - С. 91.
5. Китаев-Смык Л.А. Психология стресса. - М.: "Наука", 1983 - 367с.
6. Лесной Н.. После войны. – ГЕО, 2006. – № 2. – С. 104 – 108.
7. Малкина-Пых И. Г.// Психологическая помощь в кризисных ситуациях – М.: Изд-во Эксмо, 2005. – 960 с. – (Справочник практического психолога);
8. Медицинская реабилитация раненых и больных // Под ред. Ю.Н. Шанина. - СПб: «Специальная Литература», 1997. - С. 197 – 230.
9. Пограничные нервно-психические нарушения у ветеранов войны в Афганистане: Методические рекомендации // Цыганков Б.Д., Белкин А.И., Веткина В.А. и др. - М., 1992 - 16 с.
10. Снетков В.Н., Литвинцев С.В., Фастовцев Г.А. Стрессогенные психические расстройства у раненых // Актуальные вопросы военной и экологической психиатрии. - СПб: ВмедА, 1995. - С.79 – 82.
11. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е. Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у ликвидаторов последствий аварий на ЧАЭС// Психологический журнал, 1994 – №5. - С. 67-77.
12. Ушаков И.Б., Бубеев Ю.А. Боевой стресс: Психофизиологические маркеры устойчивости // Сб. научных трудов симпозиума, посвященного 75-летию ГНИИИ, М.: Истоки, 2005. - С. 10 -12.

опубликовано: Личность в экстремальных условиях и кризисных ситуациях жизнедея-
тельности: Сборник научных статей международной научно-практической
конференции / Под ред. Р.В. Кадырова. – Владивосток : Мор. гос. ун-т им.
адм. Г. И. Невельского, 2011. – 373 с.